08 Juli 2013

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TAHUN 2013




PEMERINTAH  KABUPATEN  LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
JL. KHA. Dahlan No. 75 Telp. 0322. 321021 Fax. (0322) 318663
e-mail: dindik@ lamongan go.id Web Site :www.lamongan.go.id
L A M O N G A N   -   62211
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TAHUN 2013
BAGI MAHASISWA DARI KELUARGA KURANG MAMPU

1.
Nama
:

2.
Tempat/ Tgl lahir
:

3.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan  *)
4.
Alamat
:
Jl. .................................................
RT/RW. .........................................
Ds. ...............................................
Kec. ..............................................
5.
Asal Sekolah Asal
:

6.
Nama Orang Tua/ Wali
:

7.
Pendapatan orang tua rata-rata/ bln
:

8.
Jumlah saudara
:
Anak ke ................... dari ............... saudara
 9.
Diterima di (Nama PTN/ PTS)
Tahun masuk
:
:

10.
Fakultas
:

11.
Jurusan/ Program studi
:

12.
Jenjang
:
D3 Politeknik  / S 1      *)
13.
Diterima melalui jalur
:
PMDK/ EXTENTION / UMUM *)/ .......................
14.
Prestasi yang diperoleh di SLTA
:
1.
2.
3.
4.
5.
15.
Keterangan
(Semester Terakhir saat pendaftaran)
:



16.
Nomor Tilp./ HP
:


Persyaratan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Formulir Pendaftaran
Surat Permohonan
Kartu Gakin : Fc Data TNP2K,BLT,PKH,JAMKESMAS,JAMKESDA,RASKIN (Asli & Foto Copy)
Surat Keterangan tidak mampu dari Desa/ Kelurahan yang di syahkan oleh camat setempat
Fc. Kartu Keluarga
Fc. STTB / SKHUN
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah asal
Bukti Penerimaan dari Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta

*) coret salah satu
Lamongan,                          2013

Pemohon,



_________________

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar