KESEDERHANAAN JIWA AKAN TERLIHAT DARI KEIKHLASAN DALAM BERTINDAK

08 Juli 2013

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TAHUN 2013




PEMERINTAH  KABUPATEN  LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
JL. KHA. Dahlan No. 75 Telp. 0322. 321021 Fax. (0322) 318663
e-mail: dindik@ lamongan go.id Web Site :www.lamongan.go.id
L A M O N G A N   -   62211
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TAHUN 2013
BAGI MAHASISWA DARI KELUARGA KURANG MAMPU

1.
Nama
:

2.
Tempat/ Tgl lahir
:

3.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan  *)
4.
Alamat
:
Jl. .................................................
RT/RW. .........................................
Ds. ...............................................
Kec. ..............................................
5.
Asal Sekolah Asal
:

6.
Nama Orang Tua/ Wali
:

7.
Pendapatan orang tua rata-rata/ bln
:

8.
Jumlah saudara
:
Anak ke ................... dari ............... saudara
 9.
Diterima di (Nama PTN/ PTS)
Tahun masuk
:
:

10.
Fakultas
:

11.
Jurusan/ Program studi
:

12.
Jenjang
:
D3 Politeknik  / S 1      *)
13.
Diterima melalui jalur
:
PMDK/ EXTENTION / UMUM *)/ .......................
14.
Prestasi yang diperoleh di SLTA
:
1.
2.
3.
4.
5.
15.
Keterangan
(Semester Terakhir saat pendaftaran)
:



16.
Nomor Tilp./ HP
:


Persyaratan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Formulir Pendaftaran
Surat Permohonan
Kartu Gakin : Fc Data TNP2K,BLT,PKH,JAMKESMAS,JAMKESDA,RASKIN (Asli & Foto Copy)
Surat Keterangan tidak mampu dari Desa/ Kelurahan yang di syahkan oleh camat setempat
Fc. Kartu Keluarga
Fc. STTB / SKHUN
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah asal
Bukti Penerimaan dari Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta

*) coret salah satu
Lamongan,                          2013

Pemohon,



_________________

0 komentar:

Poskan Komentar

Popular Posts

Recent Posts

Text Widget

Laman

Kunjungan

Diberdayakan oleh Blogger.

Google+ Followers

Newsletter

Translate

Social

Download

Video Of Day